Caso Charco de las Ranas

Masculino de 29 años acude a consulta por agruras. Inicia hace 3 meses con episodios de dolor urente epigástrico leve a moderado intermitente, exacerbado cuando come alimentos irritantes. La exploración física revela signos vitales normales con hipersensibilidad abdominal a nivel epigástrico. No tiene antecedente de toma de aspirina o antiinflamatorios. Acudió con otro médico que prescribió hidróxido de alumino y magnesio (Melox) resolviéndose la sintomatología, recurriendo al momento de suspender el medicamento.

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

2. ¿Cuál es el principal factor de virulencia?

3. ¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatologíco?

4. ¿Cuál es el estudio de primera elección y el de confirmación?

5. ¿Cual es el tratamiento de primera elección para este paciente?

6. ¿Qué seguimiento se debe dar una vez terminado el tratamiento?

Respuestas en 48-72hrs

Respuestas Caso Solid Gold

1. Sífilis Secundaria

2. Inician 6-8 semanas después de curarse el chancro. Presentan un rash eritematoescamoso no prurítico que afecta muy frecuentemente palmas y plantas, acompañado de linfadenopatía y síntomas constitucionales. 15% de los pacientes nunca tienen un chancro como en este caso.

3. Debe solicitarse un VDRL, FTA-ABS y  microscopia en Campo obscuro (no crece en cultivo). Además debe de solicitarse pruebas de función hepática y química para valorar complicaciones y examenes para descartar otras infecciones de transmisión sexual, especialmente VIH.

En caso de haber títulos de VDRL >1:32 debe realizarse una punción lumbar y análisis de líquido cerebroespinal (LCE).

4. Penicilina G. Benzatínica 2.4 millones de UI Intramuscular Dosis única en caso de no necesitar análisis de LCE o que sea negativo; si es positivo debe tratarse como neurosífilis. En caso de ser alérgico utilizar Tetraciclina 500mg c/6h VO o Doxicilina 100mg c/12h VO por 2 semanas.

5. Medidas de protección dado que el rash puede transmitir la enfermedad si se tocan las lesiones. Deben solicitarse VDRL de seguimiento hasta que se reduzcan los títulos 4 veces o se negativize en un plazo de 6-12 meses.

6. Progresión de la enfermedad con afección del SNC (neurosífilis) y de otros sistemas como corazón, hígado, pulmones.

Próximo Caso disponible en 24 hrs

Caso Solid Gold

Masculino de 25 años acude a consulta por ronchas. Inicia hace 2 semanas con multiples placas eritematoescamosas, con bordes bien definidos, no pruríticas en palmas y plantas (Imagen A y B). El era completamente sano y no tiene ningún otro síntoma desde el inicio de su padecimiento ni previo a ello. La exploración física solo reveló áreas de alopecia del cuero cabelludo que parecian "arrancadas", el resto fue normal. Como antecedente ha tenido relaciones sexuales fortuitas sin protección con distintas mujeres. 

1. ¿Cuál es el diagnóstico?

2. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas?

3. ¿Qué examenes deben realizarse?

4. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

5. ¿Qué seguimiento y medidas deben de establecerse una vez iniciado el tratamiento?

6. ¿Cuáles son las principales complicaciones?

Respuestas en 48-72 hrs

Respuestas Caso Tuti Fruti

1. Tuberculosis pulmonar primaria

2. La infección por VIH es el factor de riesgo más importante para adquirir la infección.

3. Baciloscopia seriada (3 muestras) en frotis de esputo o tejido con tinción de Ziehl-Neelsen o Auramina Rodamina y cultivo en medio de Lowenstein-Jensen o Middlebrook y de salir positivo, test de resistencia. También deben realizarse pruebas para el diagnóstico de VIH (ELISA, WB)

4. La diseminación a otros órganos (riñón, corazón, cerebro, hueso) puede producir gran morbilidad o incluso la muerte del paciente. También la falla al tratamiento con persistencia de la enfermedad y resistencia pueden tener desenlaces fatales.

5. Son 2 fases con una duración total de 6 meses :

Fase bactericida: 2 meses cuadruple esquema (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) 

Fase Esterilizante: 4 meses de isoniazida, rifampicina

Si la prueba para VIH es positiva debe administrarse diario y referirse para control y tratamiento de VIH, si es negativa será 3 veces por semana.

Si los cultivos son negativos se puede reducir la duración del tratamiento a 4 meses.

6. Deben realizarse examenes de esputo cada mes con cultivo hasta que resulten negativos (usualmente esto sucede al 2º mes) y se debe verificar que los pacientes cumplan estrictamente con el tratamiento. Los medicamentos pueden producir hepatitis, deben darse signos de alarma para que acudan al médico inmediatamente si llegan aparecer.

Al final del tratamiento debe tomarse una Rx de Tórax para comparar.

No esperen las respuestas, busquenlas por su parte.

Próximo caso disponible en 24-48 hrs

Lavado de Manos

Las infecciones intrahospitalarias son una amenaza constante para la seguridad del paciente y son la causa más común de eventos adversos después de una estancia hospitalaria. Aproximadamente de 5 al 10% de los pacientes hospitalizados en los países desarrollados adquiere una infección de este tipo y la carga en paises en desarrollo como México es mucho más alta. 

El lavado de manos utilizando una técnica adecuada es una parte crítica para prevenir infecciones, sin embargo menos del 40% del personal de salud lo cumple.

Este es un video ilustrativo que muestra la técnica correcta del lavado de manos así como el uso apropiado de guantes de látex.

Yves Longtin, M.D., Hugo Sax, M.D., Benedetta Allegranzi, M.D., Franck Schneider, and Didier Pittet, M.D.N Engl J Med 2011; 364:e24March 31, 2011

NEJM.org Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved. Electronic ISSN 1533-4406 Print ISSN 0028-4793

Caso Tuti Fruti

Masculino de 28 años homosexual acude a urgencias por tos y fiebre. Inicia hace 1 meses con tos seca y fiebre de predominio nocturno con sudores que lo despiertan. Desde hace varios meses tiene astenia, adinamia y ha perdido aproximadamente 13 kg. sin causa aparente. La exploración física revela signos vitales normales, linfadenopatía, con estertores en ambos campos pulmonares en regiones interescapulares medias y dificultad para respirar. Una radiografía de tórax muestra un infiltrado basal derecho con derrame pleural unilateral.

1. ¿Cuáles es el diagnóstico mas probable?

2. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para adquirir esta enfermedad?

3. ¿Qué estudios están indicados en este paciente?

4. ¿Cuáles son las principales complicaciones?

5. ¿Cuál es el esquema de tratamiento indicado en este paciente? 

6. ¿Qué medidas de seguimiento se deben instaurar?

Respuestas en 48-72 hrs

Respuestas Caso Gymboree

1. Infección de vías urinarias (IVU) persistente

2. Escherichia coli produce del 70-90% de las IVU.

3. Cicatrizes renales que pueden condicionar daño renal permanente.

4. En toda IVU se debe solicitar un examen general de orina (diagnóstico inicial) y un urocultivo previo al inicio del tratamiento. El estándar de oro es el cultivo mediante el crecimiento de un solo gérmen y la cantidad de UFC (Unidades Formadoras de Colonias). El número varía dependiendo la toma de muestra, esta puede ser de la bolsa recolectora, chorro medio (más frecuente), sondeo o aspiración suprapúbica (mejor opción).

En todos los niños(as) menores de 2 años debe realizarse un Ultrasonido renal y una  cistouretrografía para descartar la presencia de malformaciones.

5.  Ceftriaxona o un aminoglucósido por 10-14 días y posteriormente antisépticos urinarios (nitrofurantoína) hasta que se tenga el resultado de los examenes de imagen.

6.  Urocultivo de confirmación 2 semanas posteriores al final del tratamiento.

Espero que hayan tenido un buen puente, próximo caso disponible en 24 hrs.

Caso Gymboree

Femenina de dos años de edad es traída a consulta por su madre debido a fiebre. Inicia hace tres días con fiebre y sudores sin causa aparente, añadiendose náusea y vómito, dolor abdominal vago moderado a intenso en mesogastrio, poliaquiuria y un par de evacuaciones diarreicas. La exploración física revela temperatura de 39ºC y dolor a la palpación en el abdomen. Como antecedente este es el tercer cuadro que tiene en dos meses, acudió con otros médicos que le dieron unas pastillas y "se curo para después volverse a poner mal".

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

2. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente?

3. ¿Cuáles son las principales complicaciones?

4. ¿Que estudios están indicados en esta paciente y como se confirma el diagnóstico?

5. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección en esta paciente?

6. ¿Qué estudios se deben indicar una vez resuelto el cuadro?

Respuestas en 48-72 hrs

Respuestas Caso San Pedro de los Aguaros

1. Brucelosis

2. El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar y el resto se hace en base a causas comunes de la presentación que tenga el paciente; este caso tiene hepatoesplenomegalia y síndrome constitucional, por lo que infecciones virales (CMV, VEB, VIH), parasitarias  (Toxoplasmosis)  así como fiebre tifoidea deben descartarse.

3. Las principales son osteomielitis y artritis séptica, esta última es una urgencia médica. Otras son orquiepididimitis aguda, meningoencefalitis, endocarditis por orden de frecuencia. También puede producir enfermedad a cualquier nivel del aparato urinario.

4. El estándar de oro es el aislamiento del microorganismo y cultivo de sangre, LCE, médula ósea o líquido sinovial, sin embargo solo son exitosos en el 50-70% de los casos.

La serología (Prueba de Aglutinación Estándar) junto con un cuadro clínico compatible y antecedente epidemiológico muchas veces hace el diagnóstico.

5. Actualmente es Doxiciclina VO 6 semanas + Gentamicina IM 7 días; en caso de tener enfermedad más severa o complicaciones el tratamiento debe extenderse a 3-6 meses. Muchos libros y la OMS todavía manejan Dicloxacilina + Eritromicina como el de elección.

En alérgicos, niños y embarazadas debe usarse TMP-SMZ en lugar de dicloxacilina.

6. Existe recurrencia hasta en el 30% de los pacientes con apego terapeútico pobre, por lo que debe darse seguimiento durante 2 años tomando como criterios el estado de salud y el peso, ya que la serología puede mantenerse elevada aún en un paciente curado.

Próximo caso disponible en 24 hrs

Tos Ferina

El dato clínico cardinal para el diagnóstico de la tos ferina es ataques de tos moderada a severa progresiva persistente(hasta 40-50 ataques al día) con estridor, vómito postusígeno, rubicundez facial y agotamiento.

Grabación de un lactante de año y medio con diagnóstico de tos ferina, date cuenta de lo particular que es la tos y el estridor postusígeno característico.